滬惠保
滬惠保是一款面向上海市基本醫療保險參保人員的商業醫療保險，旨在為基本醫保的參保人增加醫保目錄外的自費醫療費用的保障。參保時無需提供健康狀況或體檢報告，無年齡限制，無職業限制。[1][2]
這項業務由中國太平洋保險作為首席承保公司，另外8家保險公司共同承保，上海市醫保局指導、上海銀保監局監督。市民每年花費115元後，便能獲得保障額度最高為230萬元的保費。[3][2]
背景
2015年，第一款「惠民保」——重疾險在深圳開展試點；至2020年，中國大陸共有40座城市推出了類似的服務[4]。
2020年3月，中共中央、國務院發布《關於深化醫療保障制度改革的意見》，要求到2030年底，在中國大陸建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。[2]
2021年5月28日，銀保監會下發《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》，首次將俗稱「惠民保」的保險業務稱為「城市定製型商業醫療保險」，規範了保險公司在這種業務上的責任和義務[4][5]。
歷史
自2017年以來，上海市醫保局、上海銀保監局等相關部門就已指導保險行業啟動了醫保個人賬戶購買商業醫療保險的試點，各家商業保險公司陸續推出了6款專屬商業醫療保險產品。[2]
滬惠保於2021年4月27日上線，31小時後參保人數突破了200萬人，累計保費規模超過2.3億元，參保率達到10.4%（2021年上海基本醫保參保人為1900萬）。參保人數中，31~80歲的投保人數最多，其中31~50歲人群占比約為38%，51~80歲人群占比約為41%。總體而言，200萬參保人群的平均參保年齡為46歲。[3]上線一個月後，投保人數達到了575萬人，投保率達到30%[6]。
2021年6月30日17時，滬惠保截止投保。參保人數超過710萬[7]。
截至2021年7月29日，滬惠寶總受理件數為3995件，累計為3303名客戶提供理賠服務，累計賠付金額為2111萬元[8]。截至2021年9月17日17時，滬惠保累計賠付保險金額1.28億元，累計受理理賠服務共25400人次[9]。
2022年5月25日，2022年度上海「滬惠保」開啟線上預約投保。當年度的滬惠保將CAR-T治療藥品和境外腫瘤特藥納入保障，保費為每年129元，可獲得醫保範圍外最高310萬元的醫療保障[10]。
截止2022年7月25日，滬惠保累計賠付金額超7.5億元，賠案數量21萬餘件。[11]
截至2023年5月初，滬惠保累計受理賠付案件超38萬件，賠款額超11億元，滬惠保對單人累計賠付的金額最高已達100萬元。另外免賠額由2萬元降低至1.6萬元；中國特定高額藥品費用保險金的特藥目錄中新增4種藥品。保障額度最高可達310萬元。[12]
服務
| 保障內容 | 特定住院自費 醫療費用保險金 |
特定高額藥品 費用保險金 |
質子、重離子 醫療保險金 |
|---|---|---|---|
| 保險金額 | 100萬元 | 100萬元 | 30萬元 |
| 免賠額 | 2萬元 | 0 | 0 |
| 非既往症人群 | 70% | 70% | 70% |
| 既往症人群 | 50% | 30% | 30% |
在特定住院自費醫療費用保險金方面，被保險人在醫保定點醫院住院治療期間發生的，經上海基本醫保結算的特定自費醫療費用，包括藥品費、手術材料費和檢查檢驗費等，超過2萬元的部分按非既往症人群70%、既往症人群50%的比例給付保險金，保險金總額以100萬元為限。其中，單品藥品費年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限。[3]
在特定高額藥品費用保險金方面，被保險人經上海市二級及以上醫院的指定專科醫生診斷為特定疾病並開具處方，在上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買《特定高額藥品目錄》[13]中的藥品且符合適應症的，對其發生的藥品費用可按非既往症人群70%、既往症人群30%的比例給付保險金，保險金總額以100萬元為限。[3]
被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構內（如上海市質子重離子醫院）接受質子、重離子治療的，對其所發生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用，可按非既往症人群70%、既往症人群30%的比例給付保險金，保險金總額以30萬元為限。[3]
參保人可使用個人醫保卡歷年餘額直接繳納保費，同時最多可為本人及5位直系親屬投保。[3]
存在問題
有市民反映「滬惠保」的保障內容不夠全面、免賠額較高、特藥種類較少。[3]
在參保率不足的情況下，業務無法形成規模，存在虧損風險，可持續性存疑[3]。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，這種保險參保率達到70%以上才能規避風險[14]。至2021年5月底，滬惠保的參保率大約是30%[6]。
這種保險沒有年齡和健康狀況的限制，存在逆向選擇的風險[3]。中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠認為，這種保險投保條件比較寬鬆，容易吸引身體不好的人來投保，導致「入不敷出」[14]。
參見
- 惠民保（廣州）
- 惠桂保（廣西）
- 重特大疾病補充醫療保險（深圳）：該保險在2015年推出之初市場反響平平，但後續隨着深圳市政府的大力推動，到2019年時，參保人數從486萬人上升到750萬人，增長了54.32％。根據深圳市政府此前公布的數據，2020年，深圳惠民保仍然處於保本微虧的狀態[5]。
- 京惠保（北京）
- 惠嘉保（嘉興）：已退市。
- 政府購買公共服務
- 政府和社會資本合作
參考文獻
- ^ 沪惠保. 上海市醫療保障局. 2021-04-27 [2021-05-19]. （原始內容存檔於2021-05-19）.
- ^ 2.0 2.1 2.2 2.3 花115元最高可获230万元保障，“沪惠保”要买吗. 解放日報. 2021-04-28 [2021-05-20]. （原始內容存檔於2021-05-20）.
- ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 “沪惠保”上线31小时参保人数破200万，平均参保年龄46岁. 第一財經. 2021-04-28 [2021-05-20]. （原始內容存檔於2021-05-20）.
- ^ 4.0 4.1 “惠民保”要让惠民落到实处. 經濟日報. 2020-11-24 [2021-05-21]. （原始內容存檔於2021-05-21）.
- ^ 5.0 5.1 凭实力出圈！“沪惠保”上线12小时销售超100万单，新一代健康险网红未来怎么走？. 界面新聞. 2021-04-28 [2021-05-21]. （原始內容存檔於2021-05-21）.
- ^ 6.0 6.1 银保监会规范“惠民保” 坚持“一城一策” 强化日常监管. 上海證券報. 2021-06-03 [2021-06-05]. （原始內容存檔於2021-06-05）.
- ^ 沪惠保将于今日17时截止投保 参保人数已超710万. [2021-06-30]. （原始內容存檔於2021-07-09）.
- ^ “沪惠保”完成首批理赔 累计赔付金额2111万元. [2021-07-30]. （原始內容存檔於2021-07-30）.
- ^ 四大一线城市惠民保比拼：上海首年739万人参保 深圳赔付最大方.
- ^ 2022年度“沪惠保”开启预约投保 保障升级更惠民 来源：中国金融新闻网 作者：记者 周轩千 发布日期：2022-05-25 20:04.[失效連結]
- ^ 2022年度“沪惠保”参保期即将结束 上年度累计赔付金额超7.5亿元.
- ^ 雪松控股涉嫌非法吸存 实控人张劲被刑拘. 金融頻道-財新網. 2023-05-07 [2023-05-09]. （原始內容存檔於2023-05-13） （中文）.
- ^ 21种特定高额自费药品清单. 上海市人民政府. 2021-04-27 [2021-06-03]. （原始內容存檔於2021-06-03）.
- ^ 14.0 14.1 一杯奶茶钱的“惠民保”值得买吗？. 工人日報. 2020-12-21 [2021-05-20]. （原始內容存檔於2021-05-20）.
