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美国医疗卫生的价格

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这篇美国医疗卫生价格(英语:Health care prices in the United States),用来讨论美国的医疗卫生中(1)决定价格的市场以及非市场因素,还有(2)为何价格会高于其他国家的原因。美国的医疗卫生费用相对于国内生产总值(GDP)的比率,比其他经济合作与发展组织(OECD)国家高出三分之一,或更高。[1] 根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据,2015年的人均医疗卫生支出接近10,000美元,总支出为3.2兆美元,占GDP的17.8%。[2]

这些与其他国家/地区有差异的直接原因包括有:服务相同但价格较高(即单位价格较高)和较多的使用(即消费的单位较多)。而更深层次的原因是较高的行政管理成本、较高的国民人均收入、和较少政府在控制价格方面的干预。[3]美国在近几十年来在医疗卫生费用的年度增长率有所下降; [4]但增长率仍高于经济增长率,导致医疗卫生支出在GDP的占比稳步成长,从1970年的6%到2015年的接近18%。[2]而美国的这种占比在2016年到2019年各为:17.9%、17.9%、17.7%、17.8%,对于2020年的预估则为18% 。[5]

医疗卫生市场本质

覆盖

美国医疗保险的覆盖由公共和私人来源共同提供。2016年,美国人口总数约为3.25亿,联邦医疗保险(Medicare)计划覆盖65岁及以上的人,数目有5,300万。65岁以下的2.72亿非机构化人口(此所称的机构:如军队、监狱、疗养院、或其他机构[6])中,或者是经由雇主购买保险所覆盖的1.55亿人、或是自行购买(自雇人士,或者个人自行购买)的9,000万人、最后就是没有保险覆盖的2,700万人。[7]另外,大约有1,500万军事人员(被视为“机构化”人口的一部分)经由美国退伍军人事务部美国军事卫生系统英语Military Health System获得医疗保险。[8]在2016年,有91.2%的美国人拥有医疗保险。估计有2,700万,年纪在65岁以下的人没有医疗保险覆盖。[9]

价格透明度问题

美国医疗卫生成本资讯,包含有成长率变化、人均支出金额、还有对GDP的比率。

与多数美国消费市场不同,医疗卫生服务市场的定价通常缺乏市场透明度英语Transparency (market)[10][11]患者通常无法利用价格比较来作购买,因为医疗服务提供者通常不会在提供服务之前披露价格。[10][11][12]政府规定的重症医学,和政府提供的保险计划(如联邦医疗保险,Medicare)也会影响到市场定价。根据2011年《纽约时报》的报导,"虽然美国的医疗卫生支出金额遥遥领先世界各国,但是许多研究得出的结论是,美国人并没有获得较好的护理" [11]。美国在这方面的价格是世界上最高的。[13]

在美国的医疗卫生产业,患者通常要等到服务提供过之后才会知道价格。美国慈善基金加利福尼亚医疗卫生基金会英语California Healthcare Foundation[14]所做的一项研究发现,访客询问价格资讯,仅有25%能在一次医院就诊时就能成功获得。[15]这产生一种称为"意外医疗费用账单"的现象-患者在接受服务后很长的一段时间才收到一大笔费用账单。[16]

由于大多数美国人(85%)拥有医疗保险,因此他们不会为因为接受服务而自己去支付费用。[17]保险公司担任付款人,作为被保险人的代表与医疗卫生提供者协商价格。传统上,医院、医生、和其他服务提供者仅向保险公司和其他的付款机构披露费用表,而不会披露给个别患者。无医疗保险覆盖的个人应该是直接为服务付费,但是由于他们没有定价的资料,因此少有比价的机会。

有了高自负额保险,消费者对定价资讯的需求就会增加。随着高自负额医疗保险计划在全国兴起,许多人的自负额达到或超过2,500美元,他们支付高昂费用疗程的能力降低,医院最终必须承担患者的医疗护理费用。许多医疗系统因此为患者制定价格透明性计划和支付计划,以便患者更能了解他们的费用数字,以及日后如何安排支付。

美国医学会(AMA)和美国退休人员协会等组织支持"对所有医疗服务进行公平,准确的评估"。[18][19]但是,消费者能够用来比较医师价格的资源并不多。 AMA赞助专业相对价值量表更新委员会英语Specialty Society Relative Value Scale Update Committee的组成,这是一个由医生组成的私人团体,在对Medicare医生劳动力的价格评估有很大的影响力。在政界人士中,前众议院议长纽特·金里奇 (共和党籍)呼吁提高医疗器械价格的透明度,并指出缺乏透明度是美国医疗体系中,造成消费者和联邦卫生官员 "无法去做品质、医疗结果、或者价格比较"的少数几个原因之一 。[20][21][22]

最近,一些保险公司宣布打算开始披露医疗卫生提供者的价格,以鼓励降低成本。[17]也有一些协助医师及其患者的服务,可透过网络来做服务价格的估计。

政府规定的重症医学照护

在美国和大多数发达国家中,急诊医学人员被要求对任何有生命危险的患者,必须提供照护,无论他们的经济能力如何。在美国,1986年通过的《紧急医疗和积极劳动法案英语Emergency Medical Treatment and Active Labor Act》,要求医院对所有需要紧急照护的患者提供治疗,而无需考虑患者的支付能力。[23]

这种为财力不足的重症患者提供治疗的政府命令,给医疗服务提供者带来不小的成本负担。提供者利用提高其他患者的价格,并且接受政府补助,把费用成本转往医疗系统的其他领域。[24]

医疗卫生服务并非一个典型市场

哈佛大学经济学家格里高利·曼昆在2017年7月说:"自由市场的魔力有时在医疗卫生服务领域内也无法发挥。"原因是:

  • 像个人或公司的作为,对其他人的健康产生积极影响的情况,是重要正面的外部性效益(例如疫苗接种和医学研究)。但是在自由市场,个人和公司两者都不会做太多(因为利益被低估),因此需要政府出面干预(例如提供补助),以优化市场运作的结果。
  • 消费者不知要买的是什么,因为产品的技术内涵,需要医生提供专家的意见。由于无法检测产品的品质,必须要订立法规来达成目的(例如,给予医事人员执照,和设立药品安全性规定)。
  • 医疗卫生支出难以预测且价格昂贵,促使保险业建立风险池来分摊风险,并减少不确定性。然而,这种做法会产生副作用-支出的透明度降低,以及会有过度消费医疗护理服务的趋势。
  • 逆向选择,保险公司可避免接受生病的患者。这可能会导致所谓的保险业的"死亡螺旋英语Death spiral (insurance)"-风险池中最健康的人们会认为保险费过高而选择退出,从而导致其余投保人必须支付更高的保费,恶性循环开始。[25]保守派领导智库之一的美国传统基金会在1980年代后期提倡个人强制纳保(individual mandate),透过要求所有人取得保险,否则就必须支付罚款来克服逆向选择的现象,这种个人强制纳保条款被包含在《患者保护与平价医疗法案》(PPACA,或ACA)之内[26] 之中。

联邦医疗保险和联邦医疗补助

Medicare计划于1965年在詹森总统执政时通过,目的是为老年人(65岁及以上)和残疾人士提供医疗保险服务。同时也通过成立联邦医疗补助(Medicaid)计划,主要为儿童、孕妇、和某些有医疗需要的群体提供医疗保险服务。

美国国会预算办公室英语CBO(CBO)在2017年10月发表的报告中,根据时间差异作调整,2017财务年度Medicare的支出增加220亿美元(4%),反映出受益人的数目和人均给付额的增长。Medicaid支出增加70亿美元(2%),部分原因是由于《PPACA》实施的缘故,有更多的人登记加入。未做时间差异调整的2017年Medicare支出为5,950亿美元,Medicaid支出为3,750亿美元。[27]截至2016年9月,Medicare覆盖5,700万人。[28]另一方面,截至2017年7月,Medicaid覆盖6,840万人,如果包括儿童医疗保险计划英语Children's Health Insurance Program(CHIP)在内,则人数增加到7,430万人。[29]

Medicare和Medicaid由联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心英语Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)管理。CMS透过[预期支付系统]](PPS)为住院服务、门诊服务、和其他服务设定服务费率表。[30]Medicare是美国最大的单一医疗服务购买者,Medicare的固定价格费率表对市场有重大的影响。这些价格是CMS根据美国医学会的建议,对不同医疗服务的劳动力和资源投入成本经过分析之后得出。[31]

Medicare定价系统中,对于每个医疗程序,都会设有一个相对价值单位英语Relative Value Unit(RVU)。[32] 一个RVU再转换为美元价格,这个价格随不同的地区和年份而有变化;2005年,未调整地理位置的基本RVU约为37.90美元。各主要保险公司在与医疗卫生提供者协商费用表时,会利用RVU作为计算基础,许多保险公司干脆就全盘采用Medicare的费率表。事实证明,由美国医学会赞助,负责确定医疗程序RVU工作的委员会(然后Medicare采用他们建议的支付价格)有夸张的把数字膨胀的情况。[33]

雇主资助的医疗保险市场

在雇主资助的医疗保险市场,保费和受保人自付费用的增长率都在趋缓。例如保费年增长率,2000年到2010年期间为5.6%,在2010年到2016年期间为3.1%。

据估计在2016年,由雇主提供的医疗保险计划(团体保险),65岁以下的美国人有1.55亿拥有这种保险。CBO估计,2016年个人参加雇主资助的医疗保险,保险费为6,400美元,家庭参加的的保费为15,500美元。2000年以后,美国每年医疗费用增长渐趋缓慢,保费的年增长率也同步趋缓。[34]

估计联邦政府每年为雇主资助的医疗保险提供2,500亿美元的补助(等于为每位受保人补助约1,612美元),而这些由雇主支付的保费并未被当作是雇员的个人收入。这种补助鼓励雇员购买覆盖更广泛的保险(也因此为平均保费带来上行的压力),同时也鼓励更多年轻及健康的人们加入保险(为保费价格带来下行压力)。CBO估计,这两种因素的净影响是让保费(设定在无补贴的基础上)的增加率是10-15%。[34]

凯撒家庭基金会英语Kaiser Family Foundation估计,美国2016年由雇主赞助的家庭医疗保险费平均为18,142美元,比2015年增长3%,雇员为此支付5,277美元,其余部分由雇主负担。从2015年到2016年,单独个人的保险费基本上没有变化,为6,435美元,雇员自己所缴纳的保费部分为1,129美元,其余的由雇主支付。[35]

隶属于美国总统办公室的经济顾问委员会(CEA)对于自2000年以来雇主市场的年度成本增长率下降的情况的描述是-家庭保险的保费从2000年至2010年的年度增长是5.6%,但从2010年至2016年的年度增长仅为3.1%。总保费加上估计的自付费用(即自负额 (医疗保险)共付额)从2000年到2010年增加率是5.1%,而2010年到2016年增加率是2.4%。[36]

根据PPACA设立的医疗保险市集

医疗保险市集与雇主资助购买保险的市场两者不同,据估计,2017年,有1,200万的个人透过这个市集购买医疗保险(不是透过企业雇主购买)。PPACA法案规定,根据收入水准,以保费税收抵免的形式当作补助,提供给购买保险的个人或家庭。收入较高的消费者获得的补助较低。从2016年到2017年,补助前保费的价格大幅上涨,但补助也随之增加,消费者的补助后保费成本因此得以降低。

例如,在2016年发表的一项研究(根据在17个城市收集的资料)发现,纵然蓝十字蓝盾协会英语Blue Cross Blue Shield Association提议在阿拉巴马州把保费增加40%,以及在德克萨斯州把保费增加60%,而对40岁的不吸烟者的2017年平均保费的增加,只约为9%。[37]这些保费增长的部分的一部分或是全部都被补助所抵销,补助是以税收抵免的形式完成。例如,凯撒家庭基金会报告说,对于Medicaid计划费用中第二低的"银级计划"(这个计划经常被选出,用作确定财务补助的基准,请参考:患者保护与平价医疗保险#保险法规:个人保单),一名年纪40岁,年收入30,000美元,不吸烟者的2017年补助/税收抵免后的实际支付金额,与2016年的金额相同(约208美元/月),但是补助前的价格则是大幅上涨。这种支付金额在美国全国一致。换句话说,补助金额与补助之前的保费价格一起增加,价格上涨因素完全被抵消。[38]

保费税收抵免补助与川普总统于2017年终止的保险公司分摊费用补助英语Cost sharing reductions subsidy两者不同,这种保险公司分摊费用补助的终止,预计会把PPACA医疗保险市集在2018年的保费提高约20%。[39]

自负额

在雇主市场,虽然医疗保险的保费增长有所放缓,但部分原因是由于保单包含更高的自负额共付额、还有自付费用的最高限额,医疗保险的成本因此实际上是从保险公司转移到患者身上。此外,许多员工选择把健康储蓄账户英语health savings account与更高的自负额医疗保险计划相连结,这样的措施对于PPACA的影响暂且不易准确的估计。

对于通过雇主在("团体市场"[40])获得医疗保险的人,在2016年所做的一项调查发现:

  • 从2011年到2016年,自负额增长率为63%,保费增长率为19%,而雇员的收入仅增长11%。
  • 2016年,有五分之四的雇员在保单里面都有自负额,平均金额为1,478美元。在雇员少于200人的公司,平均自负额则为2,069美元。
  • 具有自负额至少为1,000美元的雇员,他们的比率从2006年的10%增加到2016年的51%。如果把雇主的分摊列入考虑的话,这个2016年的比率则降至38%。[41]

对于"非团体"(即个人自行购买医疗保险)市场,有三分之二是透过PPACA医疗保险交易所(市集)所购买,一项根据2015年数据所做的调查发现:

  • 个人医疗保险的自负额至少为1,500美元的占49%(家庭医疗保险的自负额为3,000美元),高于2014年的36%。
  • 许多登记加入医疗保险市集的人都有资格获得保险费用分摊补助,他们的净自负额因此会减少。
  • 虽然大约75%的市集加入者对他们选择的医生和医院"非常满意" 或是"有些满意",但只有50%的人对年度需负担的自负额表示满意。
  • 有52%透过PPACA保险市集取得覆盖的人,感到自己"得到很好的保护",但从团体市场中获得医疗保险的,则有63%的人觉得有很好的保护。[42]

处方药

根据OECD的数据,2015年美国的处方药人均支出为1,162美元,而加拿大人为807美元、德国人为766美元、法国人为668美元、英国人为497美元。[43]

费用较高的原因

相对于其他国家,以及随着时间的演进,美国医疗卫生费用较高的原因,仍是专家之间辩论的议题。

相对于其他国家

OECD国家中,医疗卫生费用和GDP的比较,以条状图表示
2013年OECD国家人民预期寿命和人均医疗卫生费用的比较,美国在其中是个Template:Lin-en,有高额的花费,但是预期寿命却低于平均值。[44]

根据OECD的资料,2015年美国的医疗卫生费用为GDP的16.9%,比第二高的OECD国家高出5%。[1]当年美国的GDP为19兆美元,在这个拥有3.2亿人口的国家中,医疗卫生费用约为3.2兆美元,即人均支出约为10,000美元。GDP差距5%代表的是1兆美元,相对于第二高的国家,等于人均费用约多出3,000美元。换句话说,美国必须将医疗卫生成本削减约三分之一(减少总支出1兆美元,或每人减少支出3,000美元)才能与第二高的国家比较。在2014年,美国的医疗卫生支出分配如下:医院护理占32%、医师和临床服务占20%、处方药占10%、以及其他;其中杂项类别,仅占支出的不到5%。前三大项占支出的62%。[2]

与其他国家的重要区别包括:

  • 行政管理费用。美国医疗卫生费用中约有25%与行政管理有关(例如出帐和付款,而不是用在医疗服务、医疗用品、和药品的直接提供之上),而其他国家的行政管理费用仅占10-15%。例如,杜克大学医学中心英语Duke University Hospital有900张病床,却聘用1,300名计费员。[45][46]假设每年在医疗卫生服务上花费3.2兆美元,那么节省10%的费用就可省下3,200亿美元,每年节省15%的费用就可省下5,000亿美元。从规模上看,将行政管理成本削减到同等国家的水准,大约会占到差别的三分之一至一半。会计审计专业以及企管专业公司普华永道于2009年所做的一项研究估计,从不必要的花费和行政管理成本就可节省2,100亿美元,这一数字用2015年的美元计算,金额会更高。[47]
  • 各地医院的费用差异。哈佛大学经济学家大卫·卡特勒英语David Cutler在2013年说,医疗卫生支出中约有33%,即每年约1兆美元,与改善健康结果无关。[45]全国每位参保人的Medicare报销金额差异很大。2012年,每位参保者的平均调整后Medicare报销金额(针对健康状况、收入、和种族做调整),支出最低的地区为6,724美元,最高的地区为13,596美元。[48]
  • 相同的服务,美国的收费比其他国家更高-药品价格较高、医生的薪水较高、供应商对医疗设备的收费较高。[45]记者托德·希克森(Todd Hixon)在一项研究中报导,美国花在医师的人均费用大约是1,600美元,是同等国家的310美元的五倍,这个差距就占了同等国家整个差距的37%。这是由于在美国大量使用专科医生所造成,美国专科医生的收费是同等国家的3-6倍。[49]
  • 美国人均收入水准较高,这与美国和其他国家/地区的较高医疗保健卫生支出有关。希克森的报导提起普林斯顿大学教授乌韦·莱因哈特英语Uwe Reinhardt所做的一项研究,得出的结论是,与其他国家/地区的医疗支出差距,约有三分之一,差不多是人均1,200美元(以2008年的美元价值计算),与美国人较高的收入有关。人均收入较高,与使用更多医疗服务有关。[49]
  • 美国人比其他国家的人获得更多的医疗服务。美国的乳房摄影术使用量是同等国家的3倍,核磁共振成像(MRI)扫描次数则为2.5倍,人均剖腹产多出31%。除其他因素之外,这是人均收入增加和专科医生使用增加的综合结果。[3]
  • 与其他国家相比,美国政府对降低价格的干预做得不够积极。斯坦福大学经济学家维克多·福克斯英语Victor Fuchs在2014年写道:"如果我们反过来问,为什么其他高收入国家的医疗费用会低那么多,答案几乎总是指出-政府可以发挥更大,更强的作用。政府通常可以消除大部分高昂的保险业行政管理费用、取得较低的投入价格、并透过提高初级照护医师英语Primary care physician和医院病床的供应量、同时严格控制专科医生的数目和昂贵的技术,来影响医疗产能的组合。政治制度为不同的利益集团创造出许多“障碍”,以阻止或改变政府在这些领域的作用。"[3]

相对于往年

CBO对医疗费用随时间推移而膨胀的原因做分析,在2008年的报告中说:"医疗费用的增长是由许多因素所推动,但大多数分析人士的结论是,长期的增长主要是因为技术的进步,产生新的医疗服务,而医疗系统又采用这些医疗服务的结果..."CBO从主要是从3项研究的资料做总结时说,推动从1940年到1990年的费用增长的因素,它们的占比各为:

  • 技术进步:占38-65%。CBO将进步定义为"临床做法中任何可增强医疗服务提供者在诊断、治疗、或是预防身体问题的能力"。
  • 个人收入增长:占5-23%。收入较高的人往往会在医疗卫生上花费更多。
  • 行政管理费用:占3-13%。
  • 人口高龄化:占2%。随着人民的高龄化,老年人更容易生病,有更多的人会需要更昂贵的治疗。[50]

根据美国联邦储备系统的数据,近几十年来医疗卫生费用的年度增长率有所下降:

  • 1970年-1979年:7.8%
  • 1980年-1989年:8.3%
  • 1990年-1999年:5.3%
  • 2000年-2009年:4.1%
  • 2010年-2016年:3.0%[4]
  • 2017年:2.51%
  • 2018年:1.97%
  • 2019年:2.83% [51]

虽然增长率有所下降,但总体上仍高于经济成长率,导致医疗卫生支出相对于GDP的比率稳定的上升,从1970年的6%上升到2015年的近18%。[2],这个比率在2018年为17.7%。 [52]

参见

参考文献

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外部链接