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病歷

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病歷(medical chart)或醫療紀錄(medical record)、健康檔案[1](health record),是民眾至醫療機構接受醫療服務的所有醫事相關紀錄(包括病史、病情、診斷過程和處置方法),或是預防醫學健康檢查的檔案。

病歷在一特定醫療保健提供者(health care provider)的權限及一段時間內,系統地記錄了單個患者的病史和護理[2]

病歷內容與記錄過程

病歷資料來源基本上是由醫務人員,如醫師、藥師、護理師醫工技師麻配師復健師營養師等,在問診體格檢查、輔助檢查、診斷治療護理醫療活動過程中形成的文字符號圖表影像切片檢查結果等資料。

病歷不僅記錄病情,而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程,對預後的估計,以及各級醫師查房和會診的意見。因此,病歷既是病情的實際記錄,也是醫療、護理質量和學術水平的反映。

隨著資訊科技的進步,部份醫療院所開始導入電子病歷,醫務人員改以電腦或是 PDA 等裝置記錄病歷及開立藥方,X 光片改以電腦檔案儲存。

台灣的病歷管理

1954 年台大醫學院美援公署的協助下聘請美國杜克大學專家 Bufkin 協助籌設病歷室,並派遣病歷室主任黃士情前往杜克大學學習病歷管理。尾位數檔案排列法及彩色病歷夾也在此時引進台灣[3]

參考資料

  1. ^ 健康档案. 術語在線. 全國科學技術名詞審定委員會.  (簡體中文)
  2. ^ Personal Health Records (PDF). CMS. April 2011 [2012-04-14]. (原始內容 (PDF)存檔於2012-03-05). 
  3. ^ 范碧玉(2008):病歷資訊管理學,合記圖書出版社,初版,台北。pp. 14-16。 ISBN 978-957-41-5801-0(「我國病歷資訊管理的發展」)

另見