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痔瘡

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痔瘡
又稱Hemorrhoids、piles,[1] hemorrhoidal disease[2]
內痔及外痔解剖
讀音
症狀內痔：無痛、鮮紅色便血[3]
外痔：肛門周圍疼痛及腫痛[4]
起病年齡45–65歲[5]
病程數天[3]
類型消化道疾病[*]、盆腔靜脈曲張[*]、直腸疾病[*]、肛門疾病[*]、皮膚病、疾病
病因未知[4]
風險因素便祕、腹瀉、如廁過久、妊娠[3]
診斷方法身體檢查，排除其他更危險的原因[2][3]
治療增加飲食中的膳食纖維、攝取流質食物、NSAID、休息、手術[6][1]
盛行率50–66% 的人一生中某時期會得到[1][3]。
分類和外部資源
醫學專科普通外科
ICD-11DB60
ICD-10K64
ICD-9-CM455、​455.8
DiseasesDB10036
MedlinePlus000292
eMedicine195401、​775407
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肛墊[7]（英語：hemorrhoids）即肛管血管墊[8]，是位於肛管（英語：Anal canal）的血管組織[9][10]，在正常情形下可協助控制排便[2]。當肛墊腫脹或發炎時，會形成痔瘡（hemorrhoids，英語與肛墊同詞）[10]。

痔[11]、痔病[12]、痔瘡的定義是肛管或直腸下段黏膜下的的靜脈叢，發生充血或淤血並擴張腫大，形成柔軟靜脈團的疾病；主要臨床表現可能有出血、疼痛、肛門瘙癢、痔贅、脫垂等。痔瘡的症狀依其發生位置及種類而定[4]。內痔通常無痛，但在排便時會產生鮮紅色的便血[3][4]。外痔則通常會造成肛門周圍疼痛或腫脹，且通常顏色較深[4]。症狀通常會於數日後改善[3]，但外痔癒合後可能會形成皮贅（英語：acrochordon）[4]。

造成痔瘡的明確原因至今尚未明朗，但有些會增加腹腔壓力的因素可能會提高發生痔瘡的風險[4]。這些風險因子包含便秘、腹瀉、如廁過久等等，妊娠期間發生痔瘡的比例也較高。診斷方法為肛門指診及視診[3]。許多人會誤將任何發生於肛門周圍的疾病稱為痔瘡，因此診斷時必須排除其他可能更危險的潛在因子[2]。大腸鏡檢查及乙狀結腸鏡（英語：sigmoidoscopy）可以協助排除其他更危險的因子[13]。

一般來說，痔瘡通常會自行改善，此類患者不需特別治療[13]。可以多攝取膳食纖維、多補充流質食物。若有疼痛，則可給予非甾體抗炎藥並多休息[1]。可以給予外用藥膏塗抹，但療效缺乏證據支持[13]。若症狀持續無法改善，則可考慮進行手術[6]。

約50%至66%的人在一生中的某一時期會罹患痔瘡[1][3]，且男女罹患比例相當[1]。罹患痔瘡的年齡一般介於45至65歲之間[5]，富人罹患此病的比例較高[4]，且預後一般相當良好[3][13]。目前已知關於痔瘡的最古老記載，是在西元前1700年的古埃及莎草紙上[14]。

症狀體徵

位於肛門周圍的外痔

內痔和外痔的症狀可能有所不同，不過許多人可能得的是混合痔[10]。因痔瘡嚴重出血而導致的貧血極少見[5]，而造成生命危險的出血則更為罕見。[15]許多人覺得痔瘡是件很令人尷尬的事情[5]，所以只有等到痔瘡很嚴重時才會頻繁就醫。[10]

外痔

若未發生血栓，外痔不會產生什麼問題。[16]若發生血栓可能會非常疼痛，[10][1]但該疼痛通常2～3天便會消退。腫脹處可能需幾周方能消退。[5]癒合後可能會留有皮贅（英語：Acrochordon）。[10]若痔瘡很大且導致了肛門不潔，可能會刺激周圍皮膚，從而導致肛門周圍瘙癢。[16]

內痔

內痔通常無痛感，呈深紅色，大便時或大便後伴有直腸出血（英語：Lower gastrointestinal bleeding）。血液通常出現在糞便表面（常稱為便血）、廁紙上，或滴在馬桶上。糞便通常為正常顏色。[10]其它症狀包括：粘液分泌、肛周腫塊（痔核從肛門脫出）、瘙癢（英語：Pruritus ani）以及大便失禁。[15][17]內痔通常只在發生血栓或壞死時產生疼痛。[10]

病因

還未發現痔瘡的明確病因[18]，一些比較有可能的原因包括：排便不規律（便秘或腹瀉）、缺乏鍛鍊、低纖維飲食、腹部內壓過高（如長期勞累、腹水、腹腔內腫塊或懷孕）、遺傳、痔靜脈中無瓣膜、年齡增加等。[1][5]其他會增加患痔瘡風險的原因包括肥胖、久坐[10]、慢性咳嗽和盆底功能障礙，但尚無足夠的證據證明這些相關性[19]。

在妊娠期，胎兒對腹部的壓力以及荷爾蒙的變化會導致痔瘡血管增大。分娩也會導致腹部內壓增加。[20]孕婦極少需要進行手術治療痔瘡，症狀通常在分娩後就會消失[1]。

病理

肛墊是正常人體解剖的一部分，只有當它們發生異常時才會成為病理疾病。[10]正常肛管（英語：Anal canal）主要有三種主要肛墊。[1]它們位於左側、右前側和右後側的位置。[5]肛墊並非由動脈或靜脈組成，而是由被竇狀微血管、結締組織和平滑肌組成的。[19]與靜脈一樣，竇壁中無肌肉組織。[10]該組血管稱為痔叢（英語：hemorrhoidal plexus）。[19]

肛墊在排便中起重要作用。肛墊在靜息狀態時，提供15%～20%的肛門閉合壓力，並在排便時保護內肛門括約肌（英語：Internal anal sphincter）和外肛門括約肌（英語：External anal sphincter）。[10]當孕婦分娩時，腹腔內壓會增高，此時肛墊體積會增大以關閉肛門。[5]人們認為痔瘡是因為血管組織下滑或靜脈壓過高引起的。[15]肛門括約肌壓力過高也可能是原因之一。痔瘡有兩種類型：上痔靜脈叢（英語：Superior hemorrhoidal plexus）的內痔和下痔靜脈叢的外痔。梳狀線（英語：Pectinate line）（又稱齒狀線）將兩個區域分開。[5]

診斷

內痔等級
等級 示意圖 圖片
1 Endoscopic view
2
3
4

痔瘡通常通過理學檢查進行診斷。[6]肛門及其周圍的外觀檢查可以診斷出外痔或脫垂的痔瘡。直腸檢查（英語：Rectal examination）可檢查出潛在的直腸腫瘤、息肉、前列腺腫大或膿瘍。[10]儘管大多內痔都無疼痛，此類檢查基本上都會使用鎮靜劑。[1]有時需要肛門鏡（英語：Anoscopy）來確診內痔，肛門鏡是一個尾端帶燈的空心管子。[5]有兩種類型的痔瘡：外痔和內痔，是根據它們相對於梳狀線的位置來進行區分的。[1]有些人可能會同時患有內痔和外痔。如果有疼痛，很可能會是肛裂或外痔，而不太可能是內痔。[5]

內痔

內痔發生於梳狀線以上。[16]內痔表面是柱狀上皮，缺乏疼痛受體。[19]根據脫垂的等級，在1985年它們被分為4度。[1][19]

  • I度：無痣核脫垂，僅血管較為明顯。[6]
  • Ⅱ度：承受壓力時脫垂，但可自行復位。
  • Ⅲ度：承受壓力時脫垂，必須手動復位。
  • Ⅳ度：持續脫垂且難以推回。

外痔

外痔發生於梳狀線以下。[16]外痔表面覆蓋以肛管上皮，末端覆蓋以皮膚，這兩者對疼痛和溫度都很敏感。[19]

鑑別診斷

許多肛門直腸的問題，例如肛裂、肛瘺、膿瘍、結腸直腸癌、直腸靜脈曲張（英語：Anorectal varices）和瘙癢（英語：Pruritus ani）都有類似的症狀並可能被誤判為痔瘡。[1]結腸直腸癌、結腸炎（包括炎症性腸病）、憩室病和腸道血管發育不良也可能引起直腸出血。[6]如果出現貧血，還應考慮是否有其它的原因。[5]

其它導致肛門腫塊的情況為：皮贅（英語：Acrochordon）、尖銳濕疣、直腸脫垂、息肉和肛乳頭肥大。由於門靜脈高壓（肝門靜脈系統（英語：Portal venous system）的血壓）導致的肛直腸靜脈曲張（英語：Anorectal varices）可能表現出與痔瘡的症狀相同，卻是不同的疾病狀況。[5]

預防

有許多種預防痔瘡的方法，包括：有便意就去排便，不要有意拖延；排便時避免用力過度；多喝水；吃高纖維飲食；服用纖維補充劑；不要久坐；多運動。[5][21]不要長時間排便，不在排便時閱讀，[1]避免抬重物，超重的人應減肥。[22]

處理

保守治療

保守治療法一般包括：攝取富含膳食纖維的食物、攝取足夠的水分、服用非類固醇的消炎止痛藥、坐浴以及休息[1]。增加纖維的攝取能提升治療效果[23]，改變飲食結構以及攝取纖維補充劑（英語：Fibre supplements）也有幫助[1][23]，但目前缺乏證據可以證明任何疾病時間點使用坐浴是有益的[24]。如果進行坐浴，請將時間限制在每次15分鐘內[25]。

儘管許多局部藥劑和栓劑都可用於治療痔瘡，但缺乏科學依據。含類固醇藥劑使用不應多於14天，因為它們會使皮膚變簿[1]。許多藥劑由多種活性物組成，包括：礦脂（英語：Petroleum jelly）或氧化鋅類的防護脂、利多卡因類的麻醉劑、腎上腺素類的血管收縮劑[19]。有些局部藥劑含有秘魯香脂，可能使某些人過敏。

類黃酮類藥劑療效不確定，而且可能會有副作用[19][26]。妊娠結束後症狀通常會消失；因此通常會將積極性的治療延至分娩之後[27]。證據顯示不支持使用中醫治療[28]。

幾個專科學會輕度推薦使用靜脈張力劑（英語：Phlebotonics）來治療I至II級痔瘡的症狀[29][30][31][32][33][34]，儘管這些藥物截至2013年尚未在美國[35]和德國[36]獲得認證，在西班牙則限用於治療慢性靜脈疾病[37]。

處置

有些門診處置可以採用，儘管大多是安全的，偶爾會產生嚴重的副作用，例如：肛周敗血症[6]。

手術

若傳統的治療或簡單治療無效，可通過多種手術手段進行治療。[6]因為直腸離膀胱的神經很近，所有的手術都可能導致某種程度的併發症，包括：出血、感染、肛門狹窄（英語：Anal stricture）和尿瀦留。[1]也可能會有大便失禁（尤其是液體）的風險，[19][39]發生率為0%到28%。[40]在痔瘡切除後，也可能會導致黏膜外翻（通常伴有肛門狹窄）。這種情況就是指肛門的黏膜向肛門外翻出，類似於非常輕微的直腸脫垂。[41]

  • 痔瘡切除手術是一種將痔瘡切除的手術，通常只用於嚴重的痔瘡患者。手術後會令患者感到明顯的疼痛，需2至4周方可恢復。[1]痔瘡的最佳治療方法從長遠角度來看，與橡皮圈結紮法相比，3度痔瘡的患者做此手術效果會更好。[42]對於用橡皮圈結紮法後24至72小時內出現血栓外痔（英語：Perianal hematoma）的患者，推薦使用此痔瘡切除術。[16][6]術後使用硝酸甘油軟膏有助於緩解疼痛和傷口癒合。[43]
  • 都卜勒超音波導引經肛門痔動脈結紮（英語：Transanal hemorrhoidal dearterialization）是一種微創手術，使用超聲都卜勒準確找出動脈血管，然後將該血管結紮，脫落的組織被縫合回其原來的位置。同痔瘡切除術相比，其復發率較高，但併發症發生率較低。[1]
  • 痔瘡環狀切除手術（英語：Stapled hemorrhoidopexy）（PPH），是一種將異常增大的痔瘡組織切除的手術，並將剩餘痔瘡組織歸位回其正常的解剖學位置。與將痔瘡完全切除相比，此手術痛苦少、恢復快。[1]但其痔瘡症狀復發的可能性高於傳統的痔瘡切除術，[44]因此，通常只推薦2和3度痔瘡患者做此手術。[6]

流行病學

現在很難確定痔瘡的流行程度有多廣，因為很多患者都不會去看醫生。[15][18]但據認為至少有50%的美國人都會在生命的某一階段出現痔瘡的症狀，而5%的人隨時都可能會出現痔瘡症狀。[1]男女發病率幾乎相同，[1]45至65歲是發病高峰期。[5]痔瘡在高加索人[45]以及社會經濟地位高的人群中更為常見。[19]治療的長期結果通常都不錯，儘管有些人會有復發症狀。[15]只有少部分人需要手術治療。[19]

在中國民間有「十人九痔」之說。在1995～1997年保定市體檢7635個人中，發現肛腸病患者4801人，總患病率62.88%，其中痔占發病總數的80.08%[46]。1990～1994年Johanson的調查報告指出，美國痔的發病率約為5%[47]。

歷史

中醫對痔瘡的研究

  • 「痔」的病名最早見於成書於西周時的《山海經》中：「南流注於海，其中有虎蛟，其狀魚身而蛇尾，其音如鴛鴦，食者不腫，可以已痔。」[48]
  • 《素問·生氣通天論》認為痔的發生是由於「因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔」[49]，它最早試圖闡述痔的病因病機，奠定了中醫對痔認識的理論基礎。

中醫文獻記載

  • 螺螄：《本草綱目》云：「醒酒解熱，利大小便，治脫肛、痔漏。」。
  • 蚌肉：《日華子本草》中記載，蚌肉「除煩解熱毒，並痔瘺、血崩、帶下。」
  • 鱧魚（俗稱烏魚）：性寒，味甘，有補脾、利水的作用，能療痔瘡。《別錄》中早已說它「療五痔。」《外台秘要》中亦載：「治腸痔，每大便常有血：鱧魚膾、姜、齏食之。」
  • 黑木耳：性平，味甘，能涼血、止血，有治療血痢、便血、痔瘡的作用。《本草綱目》載黑森耳治痔。
  • 胖大海：性涼，味甘淡，有清熱、潤肺、利嚦、解毒的作用。痔瘡便血者，宜用胖大海泡茶頻飲。《本草綱目拾遺》中記載：胖大海「治痔瘡漏管。」《醫界春秋》中還曾介紹：「治大便出血：胖大海數枚，開水泡發，去核，加冰糖調服。」
  • 麒麟菜（俗稱雞腳菜）：產於中國東南沿海的淺海珊瑚礁間，夏秋採收。性平，味咸微苦。《本草綱目拾遺》記載：「麒麟菜消痰，能化一切痰結、痞積、痔毒。」

古印度對痔瘡的研究

  • 唐朝僧人義淨曾引用阿難陀的著作，並翻譯成漢文本的《佛說療痔病經》，以讓中土僧人誦咒。
  • 古印度《妙聞集（英語：Sushruta Samhita）》（公元4～5世紀），有類似古希臘人希波克拉底的文字記載，但強調了傷口的清潔[50]。

古埃及對痔瘡的研究

人們已知的關於痔瘡的最早記載源自公元前1700年古埃及的紙草書，上面記載著： 「我給你一張藥方，藥膏有很好的保護作用。刺槐樹葉、土壤、磨碎後一起煮，將藥膏塗在一條亞麻細布上並蓋於肛門痔瘡處，將會立即恢復。"在公元前460年，《希波克拉底全集（英語：Hippocratic Corpus）》闡述了一種類似現代橡皮圈結紮法的治療方法：「你可用同樣的方法治療痔瘡，在實施時，用針固定、用粗線和毛線結紮，在痔瘡掉落前勿熱敷；在病人康復後，做一療程敷菟葵治療。」[50]痔瘡也可能在《聖經》中被提及。[5][51]

古羅馬對痔瘡的研究

羅馬帝國凱爾蘇斯（公元前25年～公元14年）介紹了結紮和切除的治療方法，並討論了可能的併發症。蓋倫提出切斷動脈到靜脈的連接，稱這樣可減少疼痛及壞疽的傳播[52]。

中古歐洲對痔瘡的研究

13世紀，歐洲的外科醫師（如：米蘭·蘭弗朗克（英語：Lanfranc of Milan）、肖利亞克（英語：Guy de Chauliac）、亨利·德蒙得維爾（英語：Henri de Mondeville）以及約翰·阿德恩）為外科手術的發展做出了巨大的貢獻。[52]

英國對痔瘡的研究

11世紀英國縮影。右邊的圖顯示的是除痔手術。

在英文中，痔對應著兩個單詞：「hemorrhoids」，起源於古希臘，意為出血；「piles」，源於拉丁文，是以痔的外形似球而命名的。

著名案例

東方社會
  • 1095年，宋朝蘇軾在惠州患上痔瘡，因行動不便，不得不「休糧斷酒肉」，後來用烏麻治癒。[53]
  • 1582年3月（明神宗萬曆十年3月），內閣首輔張居正因勞累過度，「久坐則血脈不行，久行則氣血縱橫，經絡交錯。久坐久行，勞累過度，使腸胃受傷，以致濁氣淤血，流注肛門而生痔疾」。自作主張命醫生割除痔瘡，但血氣大損，拖到萬曆十年六月二十日病逝。[54]
  • 晚清吳大澂苦痔瘡，光緒十九年（1893年）六月十三日登報讚揚孫中山醫術高明，七天就使他擺脫20餘年宿疾。[55]
  • 胡適嗜好抽菸，曾苦於痔瘡多年。1922年7月發作，在北京協和醫院由謝元大夫診治。1925年冬，胡適到上海治療痔瘡。[56]
西方社會

參考文獻

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外部連結

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